Tér és Társadalom 2. évf. 1988/4. 29-50. p.
1988. 2. évf. 4. sz. pp. 29-50
OROSZ ÉVA:
AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZER FÖLDRAJZÁRÓL
„A földrajztudományon belüli közhiedelemmel ellentétben az egészségügy-
földrajz nem egy ezoterikus és periférikus valami. A földrajzi fogalmaknak és mód-
szereknek az egészséggel összefügg ő problémákra történ ő alkalmazására — az így de-
finiált — egészségföldrajzot a földrajztudomány f ő áramába, annak kell ő s közepébe
helyezi." (HUNTER, 1974 p. 4)
Bevezet ő
Az 1970-es évek els ő felében egyre markánsabbá vált az emberi egészség tér-
beli kérdéseit kutató földrajztudósok megosztottsága: a betegségek különböz ő fajtái
és a környezet (els ő sorban, de nem kizárólagosan a természeti környezet) összefüg-
géseire koncentráló tradicionális irányzat (a betegségek földrajza) mellett erre az id ő -
szakra önálló irányzattá terebélyesedtek az egészségügyi szolgáltatások területi elosz-
tását, igénybevételük és hozzáférhet őségük térbeli összetev ő it vizsgáló kutatások. 1
ő szak számos, máig hatást gyakorló tanulmánya közül néhány azonban Akezdti
nemcsak az új irányzat létjogosultságát, hanem a két irányzat közötti kapcsolat szük-
ségességét és lehetségességét is bizonyította. Ezek közül a két legjelent ősebb: PYLE,
G. F. 1971-es tanulmánya, amely a szív- és rákbetegségek akkori és várható el őfordu-
lására alapozza Chicago egészségügyi igényeinek, létesítményeinek 1980-ra való el ő re-
jelzését (PYLE, 1971 ► , valamint SHANNON, G. W. és DEVER, A. G. 1974-ben meg-
jelent könyve, amely az els ő szintézisét jelenti az egészségügyi ellátás földrajza által
felölelt kérdésköröknek és az addig felhalmozott tudásnak. (SHANNON — DEVER,
1974 ► .
Míg a 70-es évek elején az egészségügyi rendszer földrajza önálló irányzatként
csak az USA-ban volt jelen, az évtized végére már az USA-n kívül is — els ősorban
Angliában, Kanadában és Ausztráliában — is jelent ős irányzattá vált. (HOWE-PHI L-
LIPS, 1983; THOUEZ, 1983). Magyarországon az egészségügyföldrajz tradicionális
ágazata jelent ős történelmi múlttal és jelennel rendelkezik. Ezt — többek között —
az is tükrözi, hogy az IGU „Geographia Medica" c. periodikáját a Magyar Földrajzi
Társaság orvosföldrajzi szekciója adja ki. Az egészségügyi rendszernek és m ű ködé-
sének térbeli problémáival foglalkozó tanulmányok azonban — néhány kivételt ő l
eltekintve — szinte teljesen hiányoznak a magyar szakirodalomból 2 , továbbá a meg-
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
30
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
lévőek túlnyomó többsége is — kérdésfelvetéséb ő l, szemléletéb ő l ered ően — az egész-
ségügyi szervezés körébe sorolható.
Tanulmányunk néhány általunk különösen fontosnak (vagy csupán érde-
kesnek?) tartott kérdést ragad ki — vállalva a kiválasztás önkényességét, mind a té-
mákat, mind a szerz ő ket tekintve. Van-e, lenne-e létjogosultsága Magyarországon
az egészségügyi ellátás földrajzának: A magyar egészségügyi rendszer mely problémái
igényelnék a társadalomföldrajzi („jóléti" földrajzi) szemlélet ű vizsgálatot? — Né-
hány megjegyzés erejéig ezekre a kérdésekre adandó válaszokhoz is szeretnénk hoz-
zájárulni. Ebbe a tárgykörbe tartozó észrevételeinket azonban formailag is igyekez-
tünk elkülöníteni a tanulmány — ismertet ő jelleg ű — f ő témájától.
Az egészségügyi rendszer földrajza f őbb témaköreinek tárgyalása el őtt azon-
ban szükségesnek tartottuk, hogy egyrészt a tradicionális irányzatra, másrészt a törté-
neti el ő zményekre is kitérjünk.
1. Történeti el őzmények
.... a történeti megközelítés viszonyítási pontként szolgál a kutatásainkban
bekövetkezett változásnak és haladásnak a megméretéséhez." (SHANNON, 1980;
p. 251)
Igaz, hogy az egészségügyi rendszer földrajza, mint a földrajztudományon
belüli irányzat új, azonban legalább ennyire lényeges azt is tudnunk, hogy a tárgyalt
problémák jelent ős része már a múlt században is jelen volt — mind a szellemi élet-
ben, mind az egészségügy napi gyakorlatában. (Természetesen az adott kor gazda-
sági-társadalmi jellemz ő i, valamint kutatási módszerei jelentette más körülmények
között.)
A múlt század közepén — végén számos tanulmány mutat rá a szükségletek
területi elosztása és az egészségügyi szolgáltatások térbeli elhelyezkedése közötti
ellentmondásra. MOUAT, J. 1881-ben a londoni kórházak elhelyezkedését a szegé-
nyek lakóhelyeinek elhelyezkedésével hasonlította össze — hangsúlyozva a nem meg-
felel ő elhelyezés káros hatását a szegények egészségi állapotára. (SHANNON, 1980).
Napjainkban is a szükségletek és a szolgáltatások területi elosztása közötti
ellentmondás (az ellentmondás konkrét érvényesülési formáinak a feltárá-
sa) jelenti az egyik fő kihívást az egészségügyi rendszer földrajzával — és
persze az egészségügyi rendszerek m űködésével szemben is.
Nagy-Britanniában 1859-ben létesítették az els ő falusi „cottage" kórházat
— első sorban a falusi szegénység szociális és egészségi problémáinak enyhítésére, fel-
ismerve, hogy a falusi térségekben az egészségügyi szolgáltatások hiánya párosul a
közlekedési nehézségekkel. Ez a probléma hívta életre az 1940-es évek közepén az
USA-ban az ún. Hill-Burton kórházépítési törvényeket, amelyek el ő segítették a falusi
térségekben a kórházak építését, és ezáltal egészségügyi munkaer őt is vonzottak
ezekbe a térségekbe. (ROEMER, 1985).
Azóta is több hullámban és több országban is felvetődött az a kérdés, hogy
életképesek-e a kis falusi kórházak. (WHI LE, 1978; SUPPLITT, 1982) Angliá-
ban pl. az egészségügypolitika is felismerte, hogy elhibázott volt a 60-as
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p. 31
évek elejének törekvése a kis kórházak megszüntetésére (DR URY, 1983).
Magyarországon — feltételezésünk szerint — a következ ő években egyre nyil-
vánvalóbbá fog válni, hogy — a gazdasághoz hasonlóan — az egészségügy-
ben is számos probléma forrását jelenti a „szervezeti piramis" talpazatának
deformáltsága, azaz a közepes és kisméret ű (elsősorban az időskorúakat és
az egyszerűbb eseteket ellátó) kórházak hiánya.
A történeti el ő zmények (a fenti példákhoz hasonlóan) azonban a földrajz-
tudományon kívül találhatók. (BA R R ETT, 1980)
Az egészségföldrajz alapvet ő feladatainak klasszikus megfogalmazását sem
földrajztudósnak, hanem egy orvosnak tulajdonítja a szakirodalom. FINKE német
orvos 1792-ben írta a következ ő ket:
„Mid ő n valaki országról-országra haladva, leírja azok helyzetét, a term őföld
állapotát, a leveg ő , a víz, az id ő járás sajátosságait, és a lakosság által fogyasztott élel-
miszereket; mid ő n valaki ábrázolja az életmódot, az egészséggel és betegséggel kap-
csolatos szokásokat; és mid ő n valaki számot ad magukról a betegségekr ő l, előfor-
dulásukról a különböz ő országokban és a helyi gyógyító intézkedésekr ő l; röviden,
mikor valaki egyesíti mindazt, amit érdemes tudni egy ország egészségügyi helyzeté-
r ő l, akkor senki nem tagadhatja, hogy ez a munka kiérdemli az egészségügyföldrajz
elnevezést." (SHANNON — DEVER, 1974 p. 2.)
Az egészségügyi rendszer földrajzának napjainkban is markáns irányzatát
jelentik az egészségügyi szolgáltatások földrajzi (fizikai) elérhet őségét vizsgáló tanul-
mányok. Ez az irányzat büszkélkedhet a legjelent ősebb (legközismertebb) történeti
gyökerekkel. JARVIS elmeorvos 1851-ben írt tanulmánya i az 1970-80-as évtizedek-
ben — Jarvis törvénye néven — reneszánszát éli.
A 19. század közepén az USA-ban az elmebetegek számának nagymérték ű
növekedését észlelték — ez egyre inkább ráirányította a figyelmet az elmekórházak
m ű ködésére is. Edward JARV IS elmeorvos azt vizsgálva, hogyan befolyásolja az új
elmegyógyintézetek létesítése a környez ő lakosságnak az elmebetegek iránt tanúsí-
tott viselkedését megállapította:
„Az elmekórházak közelében él ő emberek több pácienst küldenek azokba,
mint a távolabb él ő k." (JOSEPH — PHILLIPS 1984. p. 146.)
A távolságnak ezt az igénybevételre gyakorolt hatását JARVIS els ő sorban
annak tulajdonította, hogy a távolabb él ő knek kevesebb az információjuk az elme-
gyógyintézetekr ő l azaz az információ mennyisége csökken a távolság növekedésével.
—
Bár JARVIS speciálisan az elmegyógyászat területén tárta fel a „távolság-
hatás" (distance decay) érvényesülését — tanulmánya lényegében RAVENSTEIN
migrációra vonatkozó törvénye, valamint STEWART és ZIPF nevéhez f űződ ő ké-
ső bbi általánosabb megfogalmazások történeti el ő zményének is tekinthet ő . (SHAN-
NON — DEVER, 1974).
2. A tradicionális egészségföldrajz
Az egészségügyi rendszer földrajza az emberi egészség területi vonatkozá-
saiból csupán egy vékony réteget metsz ki. Helyének, szerepének, korlátainak be-
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
32 Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
mutatásához szükség van a tradicionális ágazat, az ún. betegség-földrajz körvonalazá-
sára is. Többek között annak hangsúlyozására, hogy a hatalmas tudásanyagot, számos
megközelítést és tudományos módszert felölel ő tradicionális ágazat továbbra is domi-
nál az egészségföldrajzon belül; és a környezeti ártalmak fokozódása új szükséglete-
, ket támasztott az ilyen jelleg ű kutatásokkal szemben.
Az egészségföldrajz fejl ődését bemutató munkák alapján (PYLE, 1976;
PYLE, 1979; HOWE, 1980; HUNTER, 1974; McGLASHAN, 1972; MAYER, 1982;
McG LASHAN-BLUNDEN, 1983) négy f ő irányzatot különíthetünk el: /1/ a beteg-
ség-ökológiát; /2/ a földrajzi epidemiológiát; /3/ a betegségek területi terjedését; va-
lamint /4/ az emberi táplálkozás problémáit vizsgáló tanulmányokat.
A múlt században — a társadalom f ő egészségügyi problémáiból, a sorozatos,
pusztító erej ű járványokból ered ően — a fert ő ző betegségek és a természeti környe-
zet közötti kapcsolatra irányult a földrajztudósok figyelme. A 20. század elején
— az iparosodás hatásaként — a tudósok által vizsgált környezeti elemek között (a
természeti környezet els ődlegessége mellett) egyre inkább szerepet kapnak a társa-
dalmi, kulturális környezet elemei is.
Az 50-es években kialakuló, mindenekel őtt Jacques M. MAY 4 nevével fém-
jelzett irányzat a betegség ökológia átfogó, elméleti magyarázatot keresett a betegség
mibenlétére. MAY a pathológiai tényezők (beleértve a betegséget kiváltó közvetlen
okokat, a közvetítésben résztvev ő tényező ket, valamint magát az embert) és a föld-
rajzi tényezők közötti (May elnevezése szerint: a „pathogens" és a „geogens" közötti)
kapcsolatok vizsgálatát tekintette az egészségügyföldrajz f ő feladatának. A földrajzi
tényező k közé: /1/ a fizikai (természetföldrajzi ► , /2/ az emberi és társadalmi, valamint
/3/ a biológiai környezetet sorolta. (MAY, 1950)
Az egészség és betegség mibenlétének megértése — véleményünk szerint —
alapvet ő az egészségügyi rendszer földrajza szempontjából is. Az egészség fogalma:
„... az ember (él ő szövetei, sejtjei és a sejtek alkotóelemei) és a fizikai, bioló-
giai és társadalmi-kulturális környezete közötti alkalmazkodás és harmónia állapotát
jelenti. Az egészség egyenl ő az ökológiai egyensúllyal. A betegség, másrészt a téves
alkalmazkodás, diszharmónia, ökológiai egyensúlytalanság állapotának tekinthet ő ."
(HOWE-PHILLIPS, 1983 p. 34)
Számos szerz ő hangsúlyozza ezen — ember és környezete közötti — egyen-
súly dinamikus voltát, másrészt a kapcsolat kölcsönhatás jellegét. (HUNTER, 1974)
Az egészségföldrajz lényegében ezen egyensúly, ill. egyensúlytalanság konkrét
megjelenési formáit (ezek térbeli és id ő beli változását) vizsgálja — különböz ő földraj-
zi környezetben, valamint az ember-környezet komplexumnak sz ű kebb vagy széle-
sebb metszetét bevonva a vizsgálatba, azaz különböz ő mértékben és módszerekkel
törekedve ember és környezete kapcsolatának, ill. (a kapcsolat egy-egy szeletének)
megértésére. Ezen a kapcsolatrendszeren belül az egészségügyi rendszer a környe-
zet egyik összetevőjének, a társadalmi környezetnek csupán egyik alkotóelemét
jelenti. Az egészségügyi rendszernek ez a helye egyben kijelöli az egészségügyi rend-
szer földrajzának a korlátait is; másrészt az igényt a környezet többi elemével való
együttes vizsgálatára.
A sz ű kebben értelmezett egészségföldrajz másik f ő irányzata: a „földrajzi
epidemiológia". Ez a megközelítés a különböz ő betegségek el őfordulásának területi
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
33
szerkezetét (térbeli formáját) írja le. Az irányzat egyik alapvet ő módszere a „beteg-
ség-térképezés", melynek területén az angol egészségügyföldrajz ért el kiemelked ő
eredményeket. (HOWE, 1963, 1970) Ezen a témakörön belül a „kapcsolat-analí-
zis"-nek is nevezett irányzat napjaink fejlett statisztikai (számítástechnikai) módsze-
reivel vizsgálja a betegség és hipotetikus veszélyeztet ő faktorok közötti kapcsolatot.
„Röviden, az egészségügy-földrajzos feladata a betegség-adatok kidolgozása,
összehasonlítása és térképezése, ezáltal annak kimutatása, hogy bizonyos egészségi
állapot hol gyakori (vagy hiányzik); objektív statisztikai tesztek felhasználásával
annak értékelése, hogy ezek a minták el őfordulhattak-e vagy sem a véletlen követ-
keztében; a betegség és más területileg változó tényez ő k kiterjedése közötti egybe-
esés fokának mérése; és annak vizsgálata, hogy a kimutatott összefüggések oksági
kapcsolatnak tekinthet ő k-e." (McGLASHAN, 1972 p. 12)
Az elmúlt évtizedekben radikálisan átalakult a betegség-struktúra a fejlett
országokban. Ennek hatására egyre nagyobb teret kap a krónikus betegségek (szív-
és érrendszeri megbetegedések, rák stb.) vizsgálata az egészségügyföldrajzon belül.
(MEADE, 1979; VERHASSELT, 1977; GREENBERG et al., 1980).
A betegségek terjedésével foglalkozó tanulmányok els ősorban a fert őző be-
tegségek terjedési mechanizmusát vizsgálják (HAGGETT, 1972; 1976; HUNTER
1966; PYLE, 1980); ennek megértéséhez jelent ősen hozzájárultak a történeti jelleg ű
munkák is (pl. a 14. századi angliai pestisjárvány és a 19. századi kolerajárvány vizs-
gálata (HOWE, 1972 ►► .
Lényegében külön irányzatnak tekinthet ő LEARMONTH, A. nevéhez f ű-
ződő ún. „éhség-földrajz": az emberi táplálkozás problémaköre (els ősorban a fej-
lőd ő világban, de a fejlett országokban is) (LEARMONTH, 1978).
Az el ő zőekben már hangsúlyoztuk, hogy az egészségügyi ellátás a társadal-
mi környezet egyik alkotóeleme (amellyel mind a betegséget okozó környezeti ténye-
ző k, mind az ember kapcsolatban állnak). Következésképp m űködésének értékelése
nem lehetsége (azaz a földrajzi szemlélet ű kutatása sem) az egészség-betegség térbeli
vonatkozásainak vizsgálata nélkül. Az egészségügypolitikák számára legfontosabb
következtetésként az egyes társadalmi szférák közös cselekvési programjának szük-
ségessége adódik (az egészség védelmében, ill. helyreállításában).
Ebből a nézőpontból a magyar egészségügypolitika egyik f ő feladata is az
egyes társadalmi szférák (oktatás, lakásügy, környezetvédelem stb., és az
egészségügy) közötti koordináció megteremtése, irányítása kellene hogy le-
gyen; a kapcsolat formáinak megteremtése, fejlesztése helyi és országos szin-
ten egyaránt.
3. Az egészségügyi rendszer földrajza: f ő bb témakörök
Milyen térbeli struktúrát alkotnak egy adott országnak (vagy annak egy
kisebb térségének) egészségügyi szolgáltatásai (az egészségügyi intézmények és a
munkaer ő )? Hogyan viszonyul az egészségügyi ellátás területi elosztása népesség de-
mográfiai jellemz őinek, ill. egészségi állapotának térbeli eloszlásához? A társadalom
egyes csoportjainak társadalmi és térbeli helyzete milyen mértékben és milyen mecha-
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
34
nizmusokon keresztül korlátozza az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférhe-
tőséget? Milyen folyamatok alakítják az egészségügyi szolgálatok igénybevételének,
(tényleges „használatának") társadalmi területi egyenl őtlenségeit? Milyen értékeket
kövessen az egészségügyi tervezés az egészségügyi rendszer meglév ő területi struktú-
rájának értékelésekor és a struktúra alakításakor? Hogyan egyeztethet ő k össze a gaz-
daságosság és az egyenl ő hozzáférhet őség egymásnak sokszor ellentmondó követelmé-
nyei, az egészségügyi szféra különböz ő szerepl ő inek — orvosok, páciensek, biztosító,
állam stb. — ellentétes érdekei stb.? Az egészségügyi rendszer földrajzához sorolható
kutatások a fenti alapvet ő kérdésekre (ill. azok valamilyen vonatkozására) keresik a
választ.
A témáit és kutatási módszereit tekintve szerteágazó, számos más tudo-
mányágból merít ő tanulmányok tematikai csoportosítására számos példát szolgáltat
a szakirodalom. Ezek alapján az alábbiakat tekinthetjük az egészségügyi rendszer
földrajza legmarkánsabb témaköreinek:
/1/ Az egészségügyi rendszer területi szerkezetének vizsgálata. Az elméleti
leírástól (SHANNON-DEVER, 1974; PYLE, 1979) a különböz ő országok egészség-
ügyi rendszereinek összehasonlító vizsgálatán keresztül (JOSEPH-PHILLIPS, 1984;
MAYNARD, 1981; ROEMER, 1985) egy-egy kisebb térség egészségügyi szolgáltatá-
sai (vagy azok egy része) által alkotott rendszer vizsgálatáig terjed a skála (GRIME-
WHITELEGG, 1982; MULLNER-GOLDBERG, 1978). Elméleti gyökereit els ősorban
a Christaller-i központi hely elméletb ő l meríti. Számos kérdésben átfedi az egészség-
ügyi szervezés témaköreit (pl. az egészségügyi rendszer hierarchizáltsága, az egész-
ségügyi regiona I izáció stb.).
/2/ Az egészségügyi erőforrások (mindenekel őtt az orvosok területi eloszlá-
sának különbségei ► , valamint az erre ható tényez ő k. Meg kell különböztetnünk a
makroszint ű és mikroszint ű megközelítéseket. A makroszint ű tanulmányok — külön-
böző aggregáltsági fokon — els ősorban az egyes földrajzi egységek ellátottságának
szintjeit (orvos-lakosság, orvos-kórházi ágy stb. arányszámokat) hasonlítják össze —
legtöbbször az országos átlaggal, ritkábban a halandóság területi különbségeivel (PHI L-
LIPS, 1981; HAYNES, 1985; PALMER et al, 1979). A mikroszint ű tanulmányok
első sorban az orvosok településválasztását befolyásoló tényez ő kre koncentrálnak.
(KNOX-PACIONE, 1980; HAYNES-BENTHAM, 1979)
/3/ Az egészségügyi szolgáltatások hozzáférhetősége és igénybevétele. A hoz-
záférhetőség és az igénybevétel problémakörének központi kérdése azonos: a né-
pesség valóságos szükségletei hogyan — milyen tényez ő k által korlátozva, milyen
mechanizmusokon keresztül, milyen társadalmi-területi különbségekkel — transzfor-
málódnak át a szolgáltatások iránti keresletté és azon keresztül az egészségügyi el-
látás igénybevételévé.
A két megközelítés közötti viszonylagos különbség — leegyszer űsítve — úgy
fogalmazható meg, hogy míg az igénybevétel néz ő pontjából a szerz ő k elsősorban az
egészségügyi szolgáltatással kapcsolatba került népesség társadalmi-területi különb-
ségeinek vagy az egyéni magatartási mintákat alakító tényez ő knek a vizsgálatán keresz-
,
tül törekednek megadni a választ a fenti kérdésre; addig a hozzáférhet őség néz ő pont-
jából első sorban a gazdasági-társadalmi-települési és egészségügyi rendszeren belüli
korlátozó 'tényez ők vizsgálatára helyez ő lik z hangsúly: Ez utóbbi témakörben p7
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p. 35
elméleti fogalmi megközelítést ő l, a hozzáférhet ő séget korlátozó tényez ők külön-
böző csoportjainak empirikus vizsgálatán át az elérhetőségnek lényegében csak a
távolság dimenzióját figyelembevev ő tanulmányokig terjed a skála. (PENCHANSKY-
THOMAS, 1981)
Az igénybevétel témakörébe sorolható tanulmányok sokasága vizsgálja a
távolságnak az igénybevételre gyakorolt inverz hatását (ennek érvényesülését, ill. az
érvényesülést módosító tényez ő ket) — a szolgáltatások különböz ő típusaira és kü-
lönböző települési környezetben. A tanulmányok más csoportja elméleti modellek-
be foglalja az igénybevételre ható tényez ő ket. (Ezek a törekvések szoros kapcsolat-
ban állnak a társadalomföldrajznak a szolgáltatások általános problémáit vizsgáló
irányzatával.) A tanulmányok egy harmadik csoportja els ősorban a beteg-magatartás
egészségügy-pszichológiai szemlélet ű vizsgálatán keresztül közelít az igénybevétel
területi különbségeihez.
/4/ Az egészségügyi tervezéshez (közvetlenül vagy csak közvetve) kapcso-
lódó tanulmányok — els ő sorban az USA-ban — négy problémakör köré csoporto-
sulnak:
„/1/ a kórházak területi elhelyezése és használata; /2/ a Sürg ősségi Szolgálat
területi elhelyezése és használata; 131 az orvosok területi eloszlása; /4/ az elmeegész-
ségügyi intézmények igénybevételének területi aspektusai." (PYLE, 1983 P. 95)
A makroszintű tervezésbeli alkalmazás legmarkánsabb példája az angliai
RAWP (Resource Allocation Working Party) elnevezés alatt közismert finanszírozási
rendszer (az angol kórházi ellátás finanszírozásának rendszere), amely az egészség-
ügyi régiók közötti területi különbség csökkentésére, a szükségletek területi különb-
ségeihez igazodó erő forrás-elosztásra törekszik. (A szükségletek mérésére a standar-
dizált halálozási arányszámokon alapuló számítási módszert alkalmaz a RAWP.)
(DHSS, 1976)
Az egészségügyi rendszer földrajzának irányzatai között nem húzható éles
határ — az el őző ekben vázolt kérdéskörök szoros tartalmi kapcsolatban állnak egy-
mással. Például az egészségügyi szolgáltatások területi rendszere (a kórházak térbeli
koncentrációjának mértéke) nagyban befolyásolja az ellátás elérhet őségét; az or-
vosellátottság területi különbségei a hozzáférhet őség egyenl őtlenségeinek egyik jelző-
számaként is használatosak; a kórház telephelyének kiválasztásához szükséges az
igénybevételre ható tényez ő k figyelembe vétele stb.
Az egészségügyi rendszerrel foglalkozó területi kutatások számos más tu-
dományág megközelítéseib ő l, módszertanából merítenek — ezek sorában els ősorban
a társadalomföldrajzot, szociológiát, epidemiológiát, demográfiát, egészségügy-gaz-
daságtant, egészségügyi szervezést, matematikai-statisztikát kell megemlítenünk.
A területi folyamatok, egyenl őtlenségek egyben társadalmi folyamatok,
egyenl ő tlenségek térbeli vetületét is jelentik. (Pl. a halandóság területi különbségeiben
a társadalmi rétegek közötti különbség a települések eltér ő társadalmi struktúrájá-
nak közvetítésével jelenik meg.) A területi-társadalmi dimenziók összefonódása kü-
lönböző mértékben tükröz ő dik az egészségügyföldrajzi munkákban. Hangsúlyozva
a kivételek létét, azt állapíthatjuk meg, hogy az egészségügyi rendszer földrajza még
csak a kezdeti lépéseket tette meg a jelenségek társadalmi és területi dimenziói köl-
csönhatásainak megértésében.
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
36 Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
4. Egészségügyi rendszerek — egészségügyi ellátás földrajza
Ahogy az egyes országok egészségügyi rendszereinek (felépítésüknek, funk-
cionálásuknak) sajátos, markáns jegyei vannak, úgy sajátos vonások mutathatók ki
az egészségügyi rendszer földrajzi, területi jellegzetességét vizsgáló társadalomtudo-
mányi kutatásokban is. Ezért vizsgálatot érdemelnek az alábbi kérdések:
/1/ hogyan befolyásolták az egyes egészségügyi rendszerek f ő jellemz ő i,
problémái a kutatásokat, pontosabban az egyes rendszerek közötti különbségek ho-
gyan érhető k tetten az egészségügy földrajzi kutatások különböz őségében; másrészt
/2/ a tudományág eredményei hogyan hatottak az egészségügyi rendszerek-
re, mindenekel őtt az egészségügyi tervezésre.
Válaszunk azonban csak a két legmarkánsabb irányzat — az angol és az amerikai —
közötti különbségek vázolására szorítkozik.
Angliában 1946-ban létrehozták az Állami Egészségügyi Szolgálatot (NHS),
melynek egyik f ő alapelve volt:
.... olyan egészségügyi szolgáltatás megteremtése, amely mindenki számára
hozzáférhet ő , függetlenül az anyagi helyzett ő l, kortól, nemt ő l, foglalkozástól, lakó-
helytő l és a biztosítás módjától." (CU LYER, 1976, p. 113)
Ezt az ellátás gyakorlatilag ingyenessé tétele mellett az egészségügyi rendszer struk-
túrájának és m űködtetésének átalakításával is próbálták elérni. A kórházak állami
intézmények lettek; a szolgáltatások fejlesztését els ősorban a társadalmi és területi
különbségek csökkentését célul t ű ző egészségügyi tervezés (az adminisztráció dönté-
sei) és nem a piaci hatások befolyásolták. Ezáltal — részben a gyorsan jelentkez ő
pozitív hatások következtében is — kevésbé nyilvánvaló formában jelentkeztek és
kés őbb kerültek az érdekl ődés középpontjába a területi problémák mint az alapve-
tően piaci rendszer ű USA egészségügyben. Ennek is következménye, hogy Angliában
USA-hoz képest jelent ős késéssel bontakoztak ki az egészségügy-földrajzi kutatások.
(HOWE-PHILLIPS, 1983)
Az egészségügyi rendszer által felvállalt egyenl őség eszméb ő l következ ően
az egészségüggyel kapcsolatos társadalomtudományi kutatásokban az egyik legmar-
kánsabb kérdés, hogy az NHS mennyire volt képes, ill. mennyire nem az egyes tár-
sadalmi rétegek egészségi állapota egészségügyi ellátáshoz való hozzáférhet ősége
közötti különbséget megszüntetni. A területi-társadalmi egyenl őtlenségekre vonatkozó
egyik legnagyobb hatású koncepciót — az inverz ellátás törvényét (inverse care law)
— HART, J. T. angol szociológus fogalmazta meg:
„Azokban a térségekben, ahol több a megbetegedés és a halálozás, az álta-
lános orvosoknak több a munkája, nagyobb a körzetének a lakosságszáma, rosszabb
a kórházi háttere ..., mint az egészségesebb térségekben; a kórházi orvosok nagyobb
esetszámot látnak el kevesebb személyzettel és felszereléssel, elavultabb épületekben ...
Ezek a tendenciák úgy összegezhet ő k, mint az inverz ellátás törvénye: a jó orvosi
ellátás elérhet ősége inverz módon változik a lakosság szükségletéhez viszonyítva."
(HART, 1975 p. 189)
Az USA alapjában piaci viszonyokon nyugvó egészségügyi rendszerében
szembeötl őek voltak és maradtak az egyenl őtlenségek — az intézmények területi el-
helyezkedésében, az orvos-ellátottságban, a szolgáltatások igénybevételében. Ez
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p. 37
ösztönzően hatott a kutatások korai kialakulására; továbbá az a felismerés is, hogy
számos országhoz képest az USA lakosságának egészségi állapota a 60-as évtizedben
relatíve romlott. Másrészt a piaci viszonyok szemléletén alapulva a mikroszint ű, a
„keresleti" oldalból kiinduló vizsgálatok domináltak. Például annak vizsgálata, ho-
gyan befolyásolják a fogyasztók viselkedésének, „utazási magatartásának" jellemz ői
(idő beli és pénzbeli költségei) az intézmények, orvosok igénybevételét, területi el-
helyezkedését. Ez az irányzat lényegesen kisebb mértékben található meg Angliában.
Hangsúlyozzuk, hogy az előbbi tendenciák bemutatásakor erős leegy-
szerűsítéshez folyamodtunk — ahogy erre kényszerülünk a magyar egészség-
ügy számára adódó következtetések megfogalmazásakor is. Az egészségügyi
politikának és tervezésnek a területi problémák iránti érzékenységének a
hiánya Magyarországon abból is fakad, hogy számos, tervezett globális muta-
tóban (pl. 1 körzeti orvosra jutó lakosok száma, 10 000 lakosra jutó kór-
házi ágyak száma) az egészségügyi rendszer jelent ős eredményeket ért el.
Azonban a küáönbségek — kevésbé nyilvánvaló módon — számos, az egészség-
ügyi tervezés látóköréb ől kieső — nagyfontosságú — területen fennmaradtak,
sőt növekedtek.
A tervezés szemlélete, módszere megrekedt azon a szinten, ami a há-
lózat kiépítése, kiugró aránytalanságok („fehér foltok") megszüntetésének
időszakában még indokolt volt — a nagyobb létesítményekben, globális
(túlzottan aggregált) mutatószámokban való gondolkodásnál.
5. A távolság hatása az igénybevételre
A „legföldrajzibb" tényez ő az ellátást nyújtó intézmény távolsága (egyrészt
a potenciális igénybevev ő k lakóhelyét ő l, másrészt más egészségügyi intézményekt ő l ► .
Így érthet ő , hogy az egészségügy földrajzi kutatásokban kiemelked ő szerepe van az
olyan kérdések vizsgálatának, mint pl.:
/a/ Hogyan befolyásolja a távolság (a távolság növekedése) az ellátás igény-
bevételét?
/b/ Milyen szerepe van az igénybevételre ható többi tényez ő k között?
/c/ A távolságnak az igénybevételt jelent ősen korlátozó hatása esetén mi-
lyen következtetések (és milyen lehet őségek) adódnak az egészségügyi tervezés szá-
mára?
A tanulmányok egyik irányzatát az empirikus kutatások jelentik, amelyek
többsége egyrészt igazolja a távolság igénybevételt korlátozó hatását, másrészt azt
tükrözik, hogy ez a hatás igen különböz ő mértékben és módon érvényesül a poten-
ciális páciensek társadalmi jellemz ői, a betegségek fajtái, az egészségügyi szolgálta-
tások fajtái, valamint a települési környezet szerint. A tanulmányok másik csoport-
ja elméleti keretekbe, modellekbe foglalja az igénybevételre ható fontosabb ténye-
ző ket — és ebben a rendszerben törekszik a távolság szerepének, hatásának értel-
mezésére.
A távolság-hatás elméletének lényegét SHANNON és DEVER már említett
könyvükben így foglalják össze:5
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
38 Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
.... az emberek elhelyezkedése és társadalmi cselekvése területileg rende-
zett.. Ez az eloszlási minta feltételez /1/ központi magot, azaz azt a területet, ahol a
megfigyelt jelenség koncentrációja a legnagyobb, és /2/ a jelenség s űr űségének folya-
matos csökkenését, ahogy a magterülett ő l való távolság növekszik. Ez utóbbi aspek-
tus a „távolság csökken ő függvényének" nevezhet ő ." (SHANNON-DEVER, 1974 p.
92)
Nemcsak az elméleti alapokat, hanem a használt modelleket is a társadalom-
földrajz egyéb ágaitól vette át az egészségügyi rendszer földrajza. (SHANNON-BASH-
SHUR-METZNER, 1969) Ezek közül a két legismertebb és leggyakrabban használt
(PYLE, 1974 ► :
/1/ a gravitációs modell, ill. — annak egyszer űsített formája — a Pareto-függvény;
P. = a ahol P
b' ij az i-ben lakó, j-beli kórházat igénybevev ő k számát, D:i és j közötti
D il
távolságot jelenti; a, b pedig — az empírikus adatokból meghatározandó — konstansok.
(b alacsony értéke relatíve könny ű hozzáférhet őséget, magas értéke pedig korlátozott
hozzáférhet őséget jelez.)
/2/ az exponenciális modell:
a
P.• - ahol e a természetes logaritmus alapja (a többi jelölés megegyezik a Pareto-
li '
e b•
D ij
függvénynél alkalmazotta kka I.)
Az elméleti modell és a valóságban végbemen ő folyamatok között (ez eset-
ben is) igen lényeges a különbség. Az empírikus vizsgálatok f ő tanulsága éppen az,
hogy a települési, társadalmi tényez ő k, valamint az egészségügyi ellátás sajátosságai
miként alakítják ki (ill. korlátozzák, módosítják) az általános összefüggés konkrét
érvényesülését.
A vizsgálatok kimutatták — többek között —, hogy a távolságnak az igény-
bevételre gyakorolt inverz hatása /a/ kevésbé érinti a szakorvosi, mint a körzeti (ál-
talános) orvosi ellátást; továbbá kevésbé érvényesül a nagy, szélesebb skálájú specia-
lizációval rendelkez ő kórházak esetében — a kisebb, kevésbé specializált kórházakhoz
viszonyítva (MORRILL-EARICKSON, 1968 ► . /b/ a falusi térségekben egyértelm űen
kimutatható, míg a nagyvárosokban a kórházak közötti választás lehet ősége er őteljesen
módosítja ezt az összefüggést. (McGUIRK—PORELL, 1984); /c/ lényegesen külön-
böző az egyes társadalmi rétegeket tekintve. (PARKIN, 1979; PHILLIPS, 1981;
ROGHMANN-ZASTOWNY, 1979)
A fejezet hátralev ő részében néhány olyan tanulmány központi gondolatá-
nak a vázolására törekszünk, amelyek — véleményünk szerint — jelent ősen hozzájá-
rultak a távolság szerepének árnyaltabb, differenciáltabb megközelítéséhez.
/1/ SHANNON és szerz ő társai Cleveland nagyvárosi térségének kórházháló-
zatát vizsgálva kimutatják, hogy a kórházhálózat hierarchizáltságából és a település
szerkezetéb ől adódó hatások összefonódnak. Azaz igaz, hogy a specializáltabb kór-
házak általában nagyobb kiterjedés ű vonzáskörzettel rendelkeznek (távolabb esnek
a páciensek jelent ős részét ő l), azonban ez a hatás lényegesen kevésbé jelentkezik a
város belső övezetében lakók esetében, mint az el őváros küls ő övezetében.
- Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p. 39
A KÓRHÁZI ELLÁTÁS FÖLDRAJZI EdRH ET Ő S GE
LAKÓÖVEZETENKENT
- ,x 1. ÖVEZET 2. ÖVEZET
d _.,z
z 0 /. r-r-r •/.
03 cc 90 90
z < 80 80
8 t, 70 8<
-4
70
60 v› so
g .0_
'n
50
40
0 0
50
40
30 30
Z. 20
z 20
8•0 10 10
ct.d 9
15m20 5 ,10 15 20
MÉRFÖLD M É FÖLD
R
A KÓRHÁZI ELLÁTÁS SZINTJEI A KÓRHÁZI ELLÁTÁS SZINTJEI
o 1 • 1 - 2 o 1-3 o 1- 4 1.1-5 o1 • 1-2 p1-3 o1-4 1-5
3.ÖVEZET <
4. ÖVEZ ET
LLI •1.
(32 z
▪ ›Z 90 -a 90
z z itx
0 0a 80
70 -
-a 0
lfl 1,),w 60 -
vi
O Ln 50 0 V) 50-
ts) W
u, 40 < Q. 40
Cl.
3 •tal 30
›— Z
- 20 20
10 10
• w 0
10 15 20 10 15 20
MÉRFÖLD MÉRFÖLD
A KÓRHÁZI ELLÁTÁS SZINTJEI A KÓRHÁZI ELLÁTÁS SZINTJEI
O 1 • 1-2 o 1-3 • 1-4 * 1-5 o 1 • 1-2 D 1 3 • 1-4
- lk 1-5
LAKÓÖVEZETEK: KÓRHÁZI ELLÁTÁS SZINTJEI
1 BELS6 VÁROSI o KIS, HELYI KÓRHÁZ
• NAGYOBB , HELYI KÓRHÁZ
2 KÜLSŐ VÁROSI
▪ TERÜLETI kóRHÁZ-KEVÉSBE SPECIALIZÁLT
3 BELS Ő ELOVÁROSI O NAGYOBB TERÜLETI KÓRHÁZ
4 KÜLSŐ EL ŐVÁROS' MAGASABB SPECIALIZÁCIÓ
• NAGY OKTATÓ - KUTATÓ KÓRHÁZ
1. ÁBRA
FORRÁS' ISHANNON ET AL , 1975, P 341
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
40 Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
„Valójában a Belső Városi Zóna lakosságának 90 %-a közelebb (3,5 mérföl-
dön belül) van az 5. szint ű kórházhoz (a hierarchia csúcsán lév ő, specializált oktató
kórház — 0.É.), mint a 4. Zóna (Küls ő Elővárosi Zóna — 0.É.) lakosságának 42 %-a
bármely kórházhoz (4,2 mérföld ► ." (SHANNON et al., 1975 p. 32)
/2/ Kanada egy falusi térségében (ahol egy ún. „cottage" kórház nyújtotta
az általános orvosi ellátást) végzett vizsgálat szerint:
„a távolság egyaránt gyakorol pozitív és negatív hatást is a beteg-magatar-
tásra. Minél távolabb él az egyén az orvostól, annál valószín űbb, hogy érzékenyebben
reagál a betegségre, azonban a távolság nagyobb mértékben tartja vissza a tényleges
igénybevételt ő l, mint az orvoshoz közelebb lakót." (G I RT, 1973, p. 161)
A két hatásnak ered őjeként a legtöbb betegség esetében a kórháztól való
távolság növekedésével egy bizonyos pontig n ő az igénybevétel valószín űsége, és csak
az adott pont után kezd érvényesülni a távolság „inverz" hatása.
/3/ Nemcsak a távolság szerepének és a kórházi rendszernek a vizsgálatában,
hanem magának az egészségügyi rendszer földrajzának kialakulásában is jelent ős
szerepe volt a 60-as évek második felében a „Chicago Regional Hospital Study" né-
ven ismert kutatási programnak. (DeVISE, 1968; MORRILL-EARICKSON, 1968a).
Ennek egyik legismertebb tanulmányában MORRILL, EARICKSON és REES szerz ő -
hármas Chicago nagyvárosi körzetében vizsgálva kimutatta, hogy a páciensek és a
kórházak közötti távolság els ősorban nem közvetlenül befolyásolta a kórházak igény-
bevételét. (MORRILL-EARICKSON-REES, 1970) A legtöbb esetben ugyanis az
általános orvos és nem a páciens választja meg a kórházat — így az általános orvosok
területi eloszlásának és a beteg orvosválasztását befolyásoló tényez ő knek a „közve-
títésével" érvényesült a távolság hatása. A kórháztól váró távolságnak (ill. a kórház
közelségének), mint az orvosok területi elhelyezkedését befolyásoló tényező knek volt
jelentős szerepe.
„Az orvosok nagyobb sikerrel képesek csökkenteni a kórházba való utazás
távolságát, mint a páciensek képesek akár az orvoshoz, akár a kórházakba történ ő
utazásukat." (MORRILL-EARICKSON-REES, 1970, p. 162)
/4/ HAYNES, R. M. és BENTHAM, C. G. a falusi jelleg ű Norfolk megyében,
Norwich vonzáskörzetében, végzett vizsgálatukban kimutatták, hogy a távolság más-
ként befolyásolja az ellátás hozzáférhet őségét a krónikus betegséggel rendelkez ő k
esetében, mint azok esetében, akik nem rendelkeznek krónikus betegséggel. (HAY-
NES-BENTHAM, 1982)
A krónikus betegségben szenved ő k esetében csak két nagy csoport között
volt — a szignifikancia vizsgálat által is kimutatható— különbség mind a körzeti orvosi
ellátás, mind a járóbeteg szakorvosi ellátás igénybevételében. Nevezetesen a városban
lakók és a városon kívül lakók között. Ez a területi különbség eltér ő mérték ű volt a
nemek, életkor, foglalkozás, valamint a gépkocsival rendelkezés alapján képzett al-
csoportok esetében. Az egészségügyi ellátást leginkább igényl ő csoportok (a 65 éven
felüliek, a fizikai munkások és a gépkocsival nem rendelkez ő háztartások) esetében
volt a legnagyobb a falu-város közötti egyenl őtlenség az ellátás igénybevételében.
A krónikus betegségben nem szenvedők esetében a falvak legjobb és legrosz-
szabb helyzet ű csoportja közötti különbség bizonyult szignifikánsnak. Azaz a Nor-
wich-ház közeli és körzeti orvossal rendelkez ő falvakban él ő k lényegesen nagyobb
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p. 41
hányada vette igénybe a körzeti orvosi szolgálatot, és a járóbeteg szakorvosi ellátást,
mint a Norwich-tól távoli, körzeti orvossal nem rendelkez ő falvakban él ő k. Ez a
településcsoportok közötti különbség a legfiatalabb korcsoport, a n ő k és az autóval
rendelkező háztartások, tehát a relatíve gazdagabb, mobilabb és egészségesebb cso-
portok esetében volt a legnagyobb.
/5/ MAYER, J. D. tanulmányának f ő mondanivalója, hogy a távolság hatásá-
nak vizsgálatakor nem lehetséges az ellátás egyes f ő szakágait, azaz a belgyógyászatot,
sebészetet, szülészetet stb. homogénnek tekinteni, hiszen ezek a tevékenységek hie-
rarchikusak (különböz ő kórházak különböz ő bonyolultságú vizsgálatokat és m űté-
teket végeznek). Rhode Island állam (kb. 900 000 lakos) 15 kórházának (a legkiseb-
bek 39 és 77 ágyas, a legnagyobb közel 800 ágyas) betegforgalmát vizsgálva a szerz ő
megállapítja, hogy a sebészeti eljárások egy része (pl. a vakbélm űtét) nagymértékben
„érzékeny" a távolságra (a páciensek kb. 70 %-ának lakóhelye és a kórház közötti
távolság kisebb, mint 15 perc); a sebészeti eljárások másik része (pl. szívm űtétek)
esetében nem a távolság, hanem a kórház mérete volt a meghatározó. Alapvet ő fon-
tosságúak a tervezés számára megfogalmazott következtetései — azaz arra a kérdés-
re adott válasz, hogy milyen mértékben szükséges centralizálni a kórházi szolgálta-
tásokat.
„A közönségesebb eljárások eredményessége a kisebb vonzáskörzet ű helyi
kórházakban nem különbözik lényegesen a nagyobb kórházakban elvégzett eljárások-
tól, és nem kíséri a méretb ő l fakadó gazdaságtalanság. Ezen túl, mialatt az eljárást
gazdaságosan és ártalmas kimenetel nélkül el lehet végezni a helyi kórházban, a pá-
ciensek hozzáférhet ő sége is sokkal nagyobb. Amikor ezek a körülmények állnak fenn,
az eljárásokat valószín ű, hogy decentralizálni kellene." (MAYER, 1983; p. 826)
Logikusan adódik a kérdés, ha ezek a vizsgálatok a lényegesen jobb közle-
kedési feltételek, a gépkocsitulajdonosok magasabb aránya mellett; továbbá a
magyar kórházak esetében viszonylag kis távolságnak tekinthet ő értékek
(pl. 20 km) után a távolság erő teljesen korlátozó hatásáról számolnak be —
nem lenne-e szükség ilyen jelleg ű vizsgálatokra Magyarországon is?6 Többek
között annak vizsgálatára, hogy a kórházi ellátás egyes szféráiban, mint pl.
az időskorúak kórházi ellátása, nem lenne-e szükség egy lényegesen decent-
ralizáltabb intézményhálózatra?
Az elméleti megközelítések közül az egyik legjelent ősebb JOSEPH, A. E. —
POYNER, A. által leírt modell — amely összekapcsolja a tradicionális szociológiai
jellemző k szerepét hangsúlyozó irányzatot a pszichológiai jelleg ű (a személyes „érzé-
kelés" szerepét hangsúlyozó) megközelítéssel. (JOSEPH-POYNER, 1982) Az ösz-
szekötő kapcsot az „akció-tér" koncepciója jelenti.
Az alapvet ő — megválaszolandó — kérdést az jelenti, hogy az (egyén által)
felismert szükséglet miként transzformálódik át egy adott (egészségügyi) intézmény
használatává. Az 1. (hagyományos) modell válasza: az igénybevétel különbségeit a
fogyasztók jellemző inek és az intézmények tulajdonságainak különbségei magyaráz-
zák. Ez utóbbinak egyik eleme a térbeli elhelyezkedés. A 2. modell a szolgáltatások-
ra, létesítményekre, valamint azok elérhet őségére vonatkozó személyes „érzékelés"
különbségeire vezeti vissza az igénybevétel különbségeit. A két modell között az „ak-
ció-tér" koncepciója teremt hidat:
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
42 Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
ELMÉLETI KERETEK A KÖZSZOLGÁLTATÁSOK
IGÉNYBEVÉTELÉNEK EMPIRIKUS VIZSGÁLATÁHOZ
1 MODELL - T
7
Az intézmény adottságai
A fog yasztó jellemz ő i
(területi elhelyezkedés )
Cselekvési
EGY ADQTT
H minta Mobilitás
SZOLGÁLTATÁS
INTÉZMÉNY !RANT'
IGÉNYBEVÉTELE Akciótér Informtkib SZüKSEGLET
r
2 MODELL
A szolgáltatás érzékelése
• Az intézmény érzékelése
-4IAz elérhet ő ség érzékelése
L -J
2. ÁBRA
FORRÁS , DOSEPH - POYNER 1982, P.265)
„.. a fogyasztók olyan jellemz ő i, mint a kor, nem, foglalkozás, jövedelem
szisztematikusan befolyásolják a személyes mobilitást és tevékenység-mintát, amelyek
együtt kijelölik az akció teret, azaz azt a térséget, amelyekre az egyén ismeretei és
értékei vonatkoznak." (JOSEPH-POYNER, 1982, p. 264)
Az akciótér és az intézmények elhelyezkedése (azaz a távolsága) befolyásol-
ja az egyén számára — a választható szolgáltatásokról — elérhet ő információt; az
információnak az elérhet ősége pedig befolyásolja az egyénnek a szolgáltatásokra és
azok elérhet őségére vonatkozó „érzékelését"; ezen keresztül a szolgáltatás igény-
bevételére vonatkozó döntését.
A vázolt elméletet maguk a szerz ő k is elsősorban kiindulópontnak tekin-
tik — a szolgáltatások igénybevételére (valamint ezen belül a területi tényez ő k szere-
pének mélyebb megértésére) irányuló további kutatásokhoz.
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p. 43
6. Az egészségügy területi-funkcionális rendszere: koncentráció és elérhet őség
Az egészségügyi rendszerek egyik alapvet ő ellentmondása a koncentráció
és az elérhetöség ellentétes követelményei között feszül.
Az elmúlt 2-3 évtizedben az egészségügyi technika rohamos fejl ődése alap-
vet ő hatást gyakorolt az egészségügyi rendszerek m űködésére, szakmai és területi
struktúrájára. Az egyre bonyolultabb és drágább technika — az ezeket felhasználó —
kórházi ellátás koncentrációját ösztönözte. Az új technika egy részét ugyanis csak
nagy vonzáskörzettel rendelkez ő központi kórházakba gazdaságos telepíteni (rész-
ben a kezelendő betegek relatíve kis száma miatt ► .
Másrészt azonban az egészségügyi rendszerek „filozófiájának" egyik alap-
pillére az, hogy az egészségügyi ellátás mindenki számára elérhet ő legyen. A gazda-
ságosság és az elérhet őség ellentétes követelményei közötti komrpomisszumként az
egészségügyi rendszerek regionalizációja bontakozott ki. (ROEMER; 1977, 1979)
A regionalizáció szélesebb értelemben a teljes egészségügyi rendszert — be-
leértve az alapellátást is — átfogó irányítási szervezési működési stratégia. Sz ű kebb
- -
értelemben, valamint a legtöbb ország gyakorlatában csak a kórházi ellátáson belül
érvényesül.
Az egészségügyi rendszer földrajzán belül az egészségügy területi-funkcio-
nális rendszerének „klasszikus" — a Christaller-i központi hely elméleten alapuló — le-
írását SHANNON és DEVER — már többször hivatkozott — mérföldkövet jelent ő
könyvében találjuk.
„A hatszög geometriai formája a modell területi szervez ődését jelenti, míg
a hatszög változó mérete a funkcionális szervez ődést ..." (SHANNON — DEVER,
1974, p. 13)
Egy régión belül a kórházak három — egymásra épül ő szintet alkotnak:
/a/ az igen drága technikát és magas szakértelmet igényl ő, viszonylag kis
számban el ő forduló speciális betegségeket a regionális kórház látja el, amelynek
a gyógyítás mellett az oktatás és a kutatás is a feladatát képezi;
/b/ a szakellátást nyújtó, a legtöbb orvosszakmával rendelkez ő (az elmé-
leti modellben 100-500 ágyas) megyei (tartományi) középs ő szint ű kórház;
/c/ az alsó szintet jelent ő kis 20-100 ágyas helyi, általános kórházak, ame-
lyek viszonylag kis vonzáskörzettel rendelkeznek és a legáltalánosabb, leggyakoribb
betegségek ellátása a feladatuk.
A regionalizáció stratégiája magába foglalja a betegeknek a periféria (helyi
szint ű kórház) és a regionális központ közötti kétirányú áramlását biztosító, vala-
mint a szakmai ismereteknek a központból a perifériához való eljutását segít ő me-
chanizmusokat is. (ROEMER, 1985)
A regionalizáció mélyreható következményeket von maga után a falusi tér-
ségek egészségügyi ellátásában. Nemcsak a falu-város közötti kapcsolatot formálja
át, hanem nagymértékben differenciálja a falvakat is — jelent ős részben aszerint,
hogy a hierarchia melyik szintjén álló város közvetlen vonzáskörzetében helyez-
kednek el. (OROSZ, 1987)
A korábbi évtizedekben a hagyományos- megközelítés középpontjában — le-
egyszer űsítve — a város és a falu ellátottsága közötti különbség, a falusi kis kórházak
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
44 Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS ELMÉLETI MODELLJE
• REGIONÁLIS KÓRHÁZ (>500 ÁGY)
• TERÜLETI KÓRHÁZ (101-500 ÁGY)
• (HELYI) FALUSI KÓRHÁZ (20 100 AGY)
3. ÁBRA
FORRÁS: [SHANNON - DEVER 19 74 P.121
sorsa, a város és falu közötti relatív különbségek növekedése állt. Másképp megfo-
galmazva: az el ő z ő ekben vázolt folyamat összetev ő i közül alapvet ően a koncentráció-
ra reagáltak; a hierarchizá/ódásnak a falusi ellátásra gyakorolt hatásával viszonylag
kevés szerz ő foglalkozott.
A magyar kórházhálózat nemcsak az elméleti modellhez, de a más országok-
hoz való hasonlításkor is túlzott koncentrációt mutat. Elgondolkodtató,
hogy a nagy szervezetek, centralizációs folyamatok kritikai felülvizsgálata
jelentős mértékben előrehaladt a gazdaságban, az oktatás területén. Vá-
laszra váró kérdés, hogy az egészségügy centralizáltsága mennyire egy — gaz-
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
45
daságot, társadalmat nagy, a központ által könnyebben vezérelhet ő szerve-
zetekben rendező — politikai irányzat és mennyire a technika gazdaságos
működtetésének szükségszerű következménye. A nemzetközi irodalom
azt mutatja, hogy a kisméretű sajátos funkciókkal rendelkez ő helyi kórházak
széles hálózatán nyugszik a kórházi hierarchia.
Az egészségügyi rendszer területi-funkcionális szerkezetének sajátosságai
alapvetően befolyásolják az ellátás elérhetőségét. A hozzáférhet őség és az elérhet őség
fogalma (és a kett ő közötti különbség) nem kell ően tisztázott a nemzetközi szakiro-
dalomban sem. Kutatásainkban PENCHANSKY és THOMAS által használt megkü-
lönböztetést alkalmazzuk:
„A 'hozzáférhet őséget' a páciensek és a rendszer közötti 'illeszkedés' fokát
kifejező fogalomként definiáljuk." (PENCHANSKY-THOMAS, 1983; p. 128.)
Ennek az „illeszkedésnek" (a hozzáférhet őség általános fogalmának) csak egyik
összetev ője az elérhet őség.
„Az elérhet őség a kínálat elhelyezkedése és a páciensek elhelyezkedése kö-
zötti kapcsolat, figyelembevéve a páciens közlekedési lehet őségeit, utazási id őt, távol-
ságot és költséget." (PENCHANSKY-THOMAS, 1983, p. 128)
Az el ő zőekben vázolt regionalizált kórházi rendszerben a fizikai távolság
mellett egyre nagyobb szerepet kap a „hierarchikus" távolság — azaz a kórházi hie-
rarchia egyes szintjei közötti kapcsolatok m űköd ő képessége (ill. m űködési zavarai).
A hierarchia „végigjárása" térben és id ő ben is megnövelheti a távolságot a specializál-
tabb ellátás és a lakosság egy része között.
Számos szerz ő hangsúlyozza a hozzáférhet őség gazdasági tényez őjének el-
s ődlegességét, másrészt azt, hogy a hozzáférhet őség gazdasági akadályainak meg-
szüntetése nem jelenti a térbeli, fizikai akadályok megszünését, s őt ezek épp a gaz-
dasági korlátok felszámolása után válnak meghatározóvá. (ROSENBERG, 1983)
Az el ő ző ekben az egészségügyi rendszer átalakulását befolyásoló tényez ő k
közül lényegében csak az egészségügyön belülieket érintettük. Hangsúlyozandó azon-
ban, hogy az egészségügyi rendszer területi-funkcionális szerkezetét nemcsak ezek,
hanem a társadalom egyéb — mindenekel őtt politikai és gazdasági — szféráinak folya-
matai is alakítják.
.... az egészségügyi er őforrások elosztása területi különbségeinek vizsgálata
elvezet az állami beavatkozás, valamint az állam és gazdaság közötti kölcsönhatás
vizsgálatához." (EYLES, 1983, p. 238)
Ezért az egészségügyi rendszer földrajzával foglalkozók el őtt álló feladatok közül az
egyik legfontosabb ezeknek a hatásoknak, továbbá az egészségügyön belüli és kívüli
folyamatok kölcsön hatása konkrét formáinak a feltárása.
Végezetül ismételten hangsúlyozzuk a tanulmány elején írtakat: nem volt
célunk az egészségügyi rendszer földrajzának átfogó bemutatása: az ismereteink és a
terjedelem jelentette korlátok között csupán néhány „mozaikkal" kívántunk hozzá-
; járulni egy Magyarországon szinte teljesen ismeretlen társadalomföldrajzi irányzat
„meghonosításához".
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
46 Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
JEGYZETEK
1. A tanulmány az „egészségügyföldrajz" elnevezést az egészség és az egészségügyi ellátás
térbeli aspektusait vizsgáló irányzatok együttesére használja. Azaz a földrajz azon ágának meg-
nevezésére, amely felöleli mind a betegségek térbeli eloszlását, a földrajzi környezettel való össze-
függéseit tanulmányozó tradicionális irányzatot, mind az egészségügyi szolgáltatások területi
vonatkozásaival foglalkozó 60-70-es években kibontakozott új irányzatot. Ez utóbbit az „egész-
ségügyi rendszer földrajzának" (v. egészségügyi ellátás földrajzának) nevezzük. Nem használjuk a
Magyarországon elterjedt orvosföldrajz kifejezést, mert — véleményünk szerint — a tradicionális
irányzat lényegét is jobban kifejezi az egészségügyföldrajz (vagy a kissé furcsán hangzó egészség-
földrajz) elnevezés.
2. A nemzetközi szakirodalom hozzáférhetőségét tekintve sem jobb a helyzet. Számos
alapvető , ma már „klasszikusnak" számító könyv egyetlen magyar könyvtárban sem található meg.
3. „On the Supposed Increase of Insanity", megjelent a „The American Journal of In-
sanity" c. folyóiratban.
4. Az amerikai egészségföldrajz megteremt őjének a francia Jacques M. MAY-t (1896-
1975) tekintik, akit 1950-ben hívott meg az Amerikai Földrajzi Társaság az USA-ba, az ország
betegség-atlaszának összeállítására. MAY ezen munkáit 1950-55 között részletekben jelentette
meg; ezzel párhuzamosan dolgozta ki fordulópontot jelent ő elméletét.
5. A szerz ő k hangsúlyozzák, hogy koncepciójuk Von THÜNEN és CHRISTALLER elmé-
letén alapszik. (A történeti el ő zményt jelent ő JARV IS-törvényr ő l az el ő ző ekben már volt szó.)
6. A kisvárosok egészségügyi ellátására vonatkozó vizsgálatunk igen nagy különbségeket
mutatott ki. Pl. Karcag vonzáskörzetébe tartozó 106 000 lakos 52 %-a 20 km-nél távolabb él
Karcagtól.
7. access, ill. accesibility
IRODALOM
BARRETT, F. A. 1980: Medical Geography as a Foster Child. In: Meade, M. S. (ed.): Conceptual
and Methodological lssnes in Medical Geography. pp. 1-15., University of North Caroline,
Studies in Geography No. 15.
CU LYER, A. J. 1976: Need and the National Health Service. Economics and Social Choice. Martin
Robertson and Co. Ltd., Oxford.
Department of Health and Social Security (DHSS) 1976: Sharing Resources for Health in England.
Report of the Resource Allocation Working Party. London: Her Majesty's Stationery Office.
DeVISE, P. 1968: Methods and concepts of an interdisciplinary regional hospital study, Health
Services Research 3. pp. 166-173.
DRURY, Peter 1983: Some spatial aspects of health service developments: the British experience
Progress in Human Geography Vol 7. 1. pp. 60-78.
EYLES, J. 1983: The Social Geography of Medicine and Health. Croom Helm, London
GIRT, J. L. 1973: Distance to general medical practice and its effect on reveatd ill-health in a rural
environment. Canadian Geographer 17, 154-166.
G REENBERG, M. R. et al 1980: Clues for case control studies of cancer in the northeast urban
corridor Social Science and Medicine 14. D. pp. 37-44.
GRIME, L. P. — WHITELEGG, J. 1982: The geography of health care planning: some problems
of correspondence between local and national policies. Community Medicine: 4. pp. 201-
208.
HAGGETT, P. 1972: Contagions processes in a planar graph: an epidemiological application. In:
McGLASHAN: op. cit. pp. 307-324.
HAGGETT, P. 1976: Hybridizing alternative models of an epidemic diffusion process Economic
Geography 52. pp. 134-146.
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
47
HART, J. T. 1975: The Inverse Care Law. In: COX, G. - HEAD, A. (eds): A sociology of Medical
Practice, Macmil lan
HAYNES, R. M. 1985: Regional Anomalies in Hospital Bed Use in England and Wales Regional
Studies, Vol. 19. 1. pp. 19-27.
HAYNES, R. M. - BENTHAM, C. G. 1979: Community Hospitals and Rural Accessibility Farn-
borough, Saxon House.
HAYNES, R. M. - BENTHAM, C. G. 1982: The effects of accessibility on general practitioner
consultations, out-patient attendances and in-patient admissions in Norfolk, England. So-
cial Science and Medicine, 16. pp. 561-569.
HOWE, G. M. 1963: National Arlas of disease Mortality in the United Kingdom. Nelson, London.
HOWE, G. M. 1970: Some recent development in disease mapping. Royal Society of Health. 90.
pp. 16-20.
HOWE, G. M. 1972: Man, Environment and Disease in Britain: A Medical Geography through the
Ages. Pelican, Harmondsworth, 1976.
HOWE, G. M. 1980: Medical Géography. In: Brown, E. H. (ed.): Geography Yesterday and Tomor-
row. Oxford Universdity Press, pp. 281-291.
HOWE, G. M. - PHILLIPS, D. R. 1963: Medical geography in the United Kingdom, 1945-1982.
In: McGLASHAN, N. D. - BLUNDEN, J. R. (eds) 1983: op. cit. pp. 33-52.
HUNTER, J. M. 1966: River blindness in Nangodi, Northern Nigeria: a hypothesis of Cyclical
advance and retreat Geographical Review. 56. pp. 398-416.
HUNTER, J. M. (ed) 1974: The Geography of Health and Disease. Papers of the first Carolina
Geographical Symposium. University of North Carolina at Chapel H ill.
HUNTER, J. M. 1974: The Challenge of Medical Geography. In: HUNTER, J. M. (ed): op. cit. pp.
1-31.
JOSEPH, A. E. - POYNER, A. 1982: Interpreting patterns of public service utilization in rural
areas. Economic Geography 58. pp. 262-273.
KNOX, P. L. 1982: The geography of medical care delivery: an historical perspective. Geoforum,
12. pp. 245-250.
KNOX, P. L. - PACIONE, M. 1980: Locational behaviour, place preferences and the inverse care
law in the distribution of primary medical care. Geoforum, 11. 43-55.
LEARMONTH, A. 1978: Patterns of disease and hunger: a study in medical geography. London,
David and Charles.
MAY, J. M. 1950: Medical geographay: its methods and objectives. Geographical Review 40. pp.
9-41.
MAYER, J. D. 1982: Relations between two traditions of medical geography: health systems
planning and geographical epidemiology. Progress in Human geography Vol. 6. 2. pp. 216-
230.
MAYER, J. D. 1983: The distance behavior of hospital patients: a disaggregated analysis. Social
Science and Medicine. Vol. 17. No. 12. pp. 819-827.
MAYNARD, A. 1981: The inefficiency and inequalities of the health care systems of Western
Europe. Socál Policy and Administration. Vol. 15. No. 2. pp. 145-163.
McGLASHAN, N. D. 1972: Medical geography: an introduction. In: McGLASHAN, N. D. (ed):
Medical geography: techniques and field studies. London, Methuen, pp. 3-35.
McGLASHAN, N. D. (ed) 1972: Medical Geography: Techniques and Field Studies. London:
Methuen and company.
McGLASHAN, N. D. - BLUNDEN, J. R. 1983: (eds) Geographical aspects of health. Academic
Press, London.
McGUIRK, M. A. - PORELL, F. W. 1984: Spatial Patterns of Hospital Utitization: The Impact
of Distance and Time. Inquiry 21. (Spring) pp. 84-95.
MEADE, M. S. 1979: Cardiovascular mortality in the southeastern United States: the coastal plain
enigma Social Science and Medicine 13 D, pp. 257-266.
MORRILL, R. L. - EARICKSON, R. J. 1968 (a): Variation in the character and use of hospital
services. Health Services Research, 3. pp. 224-238.
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
48 Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
MORRILL, R. L. - EARICKSON, R. J. 1968 (b): Hospital Variation and Patient Travel Distances.
Inquiry, 5. pp. 26-34.
MORRILL, R. L. - EARICKSON, R. J. - REES, P. 1970: Factors influencing distances travelled
to hospitals. Economic Geography 46. pp. 161-171.
MULLNER, R. - GOLDBERG, J. 1978: Toward an outcome-oriented medical geography: an
evaluation of the ILLINOIS Trauma Emergency Medical Services System. Social Science
and Medicine. Vol. 12. pp. 103-110.
OROSZ É. 1987: Place of small towns in the Hungarian public health system. In: Regional
Research Reports III. MTA RKK (megjelenés alatt ► .
PALMER, S. P. et al. 1979: Mortality indices in resource allocation. Community Medicine 1. pp.
275-281.
PARKIN, D. 1979: Distance as an influence on demand in general practice. Epidemiology and
Community Health 33. pp. 96-99.
PENCHANSKY, D. B. A. - THOMAS, J. W. 1981: The concept of access. Medical Care 19. pp.
127-140.
PYLE, G. F. 1971: Heart disease, cancer and stroke in Chicago. Department of Geography Research
Paper No. 124.
PHILLIPS, D. R. 1981: Contemporary /ssues in Geography of Health Care Norwich: Geo Books.
PYLE, G. F. 1974: The geography of health care. In: Hunter, op. cit. pp. 154-184.
PYLE, G. F. 1976: Introduction: Foundations to Medical Geography Economic Geography Vol.
52. No. 2. pp. 95-103.
PYLE, G. F. 1979: Applied Medical Geography V. H. Winston et Sons, Washington.
PYLE, G. F. 1980: Geographical perspectives on influenza diffusion: the Untied States in the
1940 s. In: Meade, M. S. (ed): op. cit pp. 222-249.
PLYE, G. F. 1983: Three decades of medical geography in the United States. In: McGLASHAN,
N. D. - BLUNDEN, J. R.: (eds): op. cit. pp. 81-102.
ROEMER, M. I. 1977: Comparative National Policies on Health Care. Marcel Dekker, INC. New
York.
ROEMER, M. I. 1979: Regionalized Health Systems in Five Nations. In: Hospitals, December 16.
pp. 72-82.
ROEMER, M. I. 1985: National Strategies for Health Care Organization. Health Administration
Press, Ann Arbor, Michigan.
ROGHMANN, K. J. - ZASTOWNY, T. R. 1979: Proximity as a factor in the selection of health
care providers: emergency room visits compared to obstetric admissions and abortions.
Social Science and Medicine. 13 D, pp. 61-69.
ROSENBERG, M. W. 1983: Accessibility to health care: a North Amercian perspective. Progress
in Human Geography. Vol. 7. No. 1. 78-88.
SHANNON, G. W. 1980: Space and Time in Medical Care Geography. In: Meade, M. S. (ed): op.
cit pp. 250-262.
SHANNON, G. W. - DEVER, A. G. 1974: Health Care Delivery: Spatial Perspectives. New York,
McGraw-Hill.
SHANNON, G. W. - BASHSMUR, R. L. - MTZNER, C. A. 1969: The concept of distance as a
factor in accessibility and utilization of health care. Medical Care Review 26. pp. 143-161.
SHANNON et. al 1975: A method for evaluating the geographic accessibility of health services.
Professional Geographer 27, pp. 30-36.
SUPPLITT, J. T. 1982: New Diversification Opportunity for Small and Rural Hospitals. Hospita/s
Nov. 16. pp. 67-72.
THOUEZ, J. P. 1983: The evolution of medical geography in Canada. In: McGLASHAN, N. D. -
BLUNDEN, J. R. (eds) 1983: op. cit. pp. 103-118.
VERHASSELT, Y. 1977: Notes on geography and Cancer Social Science and Medicine 11, 10,
pp. 745-748.
WHI LE, A. E. 1978: The vitel role of cottage - community hospital Journal of the Royal College
of General Practitioners, 28. pp. 485-491.
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p. 49
ON THE GEOGRAPHY OF HEALTH CARE
ÉVA OROSZ:
What is the relationship between the geographical pattern of health care and the spatial
variations in the state of health or the demographic features of the population? What processes
produce spatio-social inequalities in the use of medical services? How can frequently contradicting
requirements like efficency and equal access be conciliated in the process of shaping the spatio-
functional structute of health care?
Such and similar questions are raised by a new discipline developing within societal geo-
graphy or more closely, within medical geography — the geography of health care — from the
beginning of the 1970s. The first part of the present paper gives an outline of the history of this
new discipline and reviews the major branches of traditional medical geography: ailment-ecology;
geographical epidemiology; spatial diffusion of maladies; studies on human nutrition.
Recognizing health and ail ment as states of equlibrium and disequilibrium between man and
his physical, biological and socio-cultural environments is not only a premise in ailment-ecology
ibut also an important starting point in understanding the role, the activity and the socio-economic
rel ationsh ips of health care systems.
The paper discusses the literature of health care geography in four major clusters of topics:
(1) the study of spatio-functional structure of health care;
(2) the spatial distribution of health care resources (physicians, hospital beds, finances);
(3) the access to and the use of medical services;
(4) the spatial aspects of planning in health care.
The second part of the paper focusses on two major topics of the geography of health
care: (1) the impact of distance decay function on the use of medical services; (2) the basic contra-
diction in the spatio-functional system of health care, i.e. the contradiction of concentration and
access.
The author underlines that the geography of health care is almost unknown in Hungary
and the attitude of health care policy and planning towards spatial problems has stayed in the old
rut beaten during the 1950s and 1960s.
Translated by E. Daróczi)
OPOC, 3BA:
0 ITOrPAOLIM CLICTEM131 34PABOOXPAHEHLIFI
(Peaiome)
KaK OTHOCIITCR TeppwropwanbHaFIKapTima o6ecne4einot 3ApaBooxpaHeHLIFI K TeppuTopwanb-
Hos« pacnpei:ienernmo COCTOHHHA 3410p0B6F1 N Aemorpacbmvecloix xapaicrepmcnix HaceneHma?
Kaxme npoi.teccm cbopsi4pytor o6utecraeHHo-TeppliTopmanbribie HepalsencTaa a mcnonb3oBa-
HIIIA me,amtuitIcxoro o őcnyxamsainin? KaK MO)KHO COTMICODaTb 4aCTO nponntopevautme Apyr
APYry Tpe6oBaHwa 3KOHOML14HOCTII 14 pazniok AoctynHocrit npm CO3,1:1,a41414 reppwropmaribilo-
cbywatmoHanbHoA crpyk-Typb, 3ApaBooxpariernin?
Ha Ta »le N no4o6Hbie 3Tilm Bonpocbi Nll1eT onseT reorpacluta cHerembl 3ApaisooxpaneHlia KaK
HOBOe HanpaaneHme, paaaepTbiamouteeca c Havana 1970-x roitois a pamxax co4tianbHoi,1 reor-
packm4, To4Hee, Bilyrpis meAkmmicxo0 reorpacj" B nepaoi4 vac-rm craTbm paccmarpmaaloTcn
mcropwieciate npeAnoceinial HoBoA gmcumnrisitibi m• rnamibie Hanpaanemin TpaAknotoHlioi71
orpacnst me,astu,snickok reorpact~, T.B. pa6orbi no axonorkim 6onestte0, no reorpacbm4ecxo0
Orosz Éva:
Az egészségügyi rendszer földrajzáról.
Tér és Társadalom, 2. 1988. 4. 29–50. p.
50
anweemonormw no reppwopHanbHomy pacnpoci- paHeHmro 6one3Hei:i H no npo6nemam nHra-
1-11131 nlogeN.
nOHIIMaHlAe 3q000B6A N 6one3HeHHoro COCTORHHA KaK paeHoeecHe N1714 HepaeHoeeckie
mexcAy menoeexom ero cm3H4ecxo(71, 6monorw-lecKok o6utecreeHHo-xynb -rypHoil" cpe4ot7
14
FIBTIFIeTCR He TOlibK0 OCHOBHbIM nonmeeHmem 3KOTIOr1414 6011e3Heiíl, HO 0/:-10i;1 143 LICX0,4HbIX
TOMeK N B onoeHaHHH por8,4 cocrem 14 cipyHm..woHmpoeaHme 34paeooxpaHeHH8, a raroxe N cmc-
rembi CBR3ei. 1 34paeooxpaHeHme C 06114eCTBeHHO-3KOHOMN4eCK01) cpeAcH-
7 . 4.
CnewianbHas nwreparypa reorpacbwn cwcrembi mpaeooxpaHeHoe, T.e. rnaeHoro o6bexra
CTaTbL1, moxKHBW14XCA
B 1950-60-x ro4ax.
rlepeeen: TaMaw Sayao